Istante maggiorenne (Mod. A)

(data)

All’Azienda sanitaria locale

Commissione medica per

L’accertamento delle invalidità civili

                 l               sottoscritt ………………………………….     nat ………. a ………………………….. provincia di ……………

il              residente in………………………….………………………..……………………………… provincia di………………………………………………………………..…………………………………………………………

via piazza              ………………………..………………….. n. …………… c.a.p.……………………..stato civile ……….……………………………………………………………………………………………………………… professione                 …...…………………………………………..… tel…………………………..………codice fiscale ……………………………………………………………. .

c h i e d e

di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell’art. 11 della legge 24 dicembre 1993, n. 537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento/aggravamento dell’invalidità, quale:

           invalido civile- ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118, e successive modificazioni ed integrazioni - indicare ai soli fini dell’art. 1, comma 3, della legge 15 ottobre 1990, n. 295, se minorato psichico

           cieco civile- ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e successive modificazioni ed integrazioni

           sordomuto- ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, e successive modificazioni ed integrazioni

           persona handicappata- ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104

(Avvertenze: barrare con una "X" la casella corrispondente al riconoscimento richiesto)

allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o alla minorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione.

Sin d’ora chiede con la presente istanza alla competente prefettura che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale d’invalidità o alla minorazione riconosciute.

Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto dell’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15.

d i c h i a r a

a)            di essere nat… a ………….………………………..provincia di ………………….. il …………………………………….. ;

b)            di essere cittadin                 ……………………… italian…………………………..;

c)            di essere residente in          …………………………….……………………………………………….. ;

d)            che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell’invalidità civile non dipendono da causa di guerra, di servizio o di lavoro.

Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi competenti.

Allega alla presente domanda:

-              la certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciata in data …………………………….. da …………………………………………..… ;

-              altra documentazione integrativa.

                                                                                                                                                                                                                                                                                        ……………………………………..

                                                                                                                       firma (1)

Avvertenze: 1)    La dichiarazione di chi non sa o non può firmare deve essere sottoscritta in presenza del dichiarante da due testimoni idonei ai sensi dell’art. 5 della legge 11 maggio 1971, n. 390.

Dichiarante impossibilitato a firmare (causa dell’impedimento): ..………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….……………

1° Testimone……………………………..………………………………………….………nat…………a………………. ………………………………..….. il ….……………..residente in……………………………………………..via/piazza ………………………………………………………………………………………………….……..n.…………..……… c.a.p.………………………………..documento…………………………...………………….…………………………… n…………………………                 rilasciato il …………….. da ………………….……………………………….

                                                                                                          ………………………………………….

firma

2° Testimone ……………………………………………….            nat……….a ……………………………………..……     

il               residente in ……………………………………               via/piazza ………………………………………………

n.             c.a.p.     …………..documento………………………..n. …………………………………………………..

rilasciato il ………………….. da ……………………………………………

Data      

………………………………………………….

                                                                                                                                 firma

Nota Bene:

Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e precisione e deve contenere:

-              per la valutazione dell’aggravamento dell’invalidità e delle condizioni visive, di cui all’art. 11 del decreto legislativo 23 novembre 1988, n. 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le modificazioni del quadro clinico preesistente;

-              per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato di un medico specialista oculista attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambi gli occhi, con eventuale correzione.